<在宅健康チェックサービス>お申込フォーム



実施要領

サービスの流れ

以下お申込みフォームにご入力いただき送信(お申込み)をしてください。

複数名でお申込みする場合はフォーム直下の【追加のお申込み】より追加フォームを開いてください。

必ず検査をされる方の名前でお申し込みをお願いします。<期間中1名様2キットまで>

<注意事項>
 ●医療共済に加入の組合員・加入されているご家族以外のお申し込みはできません。 
  例 夫/加入、妻/未加入、子/未加入の場合は利用資格は夫のみです。>
 ●加入者以外のお申し込みが判明した場合は正規価格をご請求いたします。
 ●お申込み内容送信後のキャンセルはできませんので、内容をよくご確認ください。
 ●お申込み内容が送信された時点で個人負担金が発生いたします。
 ●ご入金後2週間過ぎても検査キットが届かない場合は下記在宅健康チェックサービス受付係まで
 ご連絡ください。年末年始等、連休中のお申し込みはご到着まで時間がかかる場合があります。
 ●お問い合わせ先
 【お申込み・商品に関するご質問】
 在宅健康チェックサービス受付係(入交クリエイト株式会社)
 0120-113-459  受付時間/土日祝日・年末年始を除く9:00~17:00
 【検査キットの使い方に関するご質問】
 デメカルサポートセンター(株式会社リージャー)
 0120-100-302  受付時間/土日祝日・年末年始を除く9:30~17:30

FAXでのお申込みをご希望の方は以下よりダウンロードしてご利用ください。

<注意>医療共済へ加入のないご家族や3キット目以降は利用できません。

組合名
支部・分会名
共済加入者番号① (必須) 「0」又は「1」から始まり「0」で終わる10桁の番号です。
お名前① (必須) 姓:  名:
ふりがな① (必須) 姓:  名:
生年月日① (必須) 年   月 
年齢① (必須)  歳
性別① (必須)
郵便番号① (必須) -
検査キット送付先① (必須)
都道府県
郡市区町村名

(例:千代田区九段南)
番地・建物名・部屋番号等

(例:4-8-16ゼンゼン会館5F)

メールアドレス① (必須)
※demecal-info@kenkousenka.jpからのメールが受け取れるよう、設定をお願いいたします。
メールアドレス(確認)① (必須)
電話番号① (必須) - -
ご希望の検査キット① (必須) 男性向けがんリスクチェッカー    個
女性向けがんリスクチェッカー    個
胃がんリスクチェック(ABC分類)    個
B型C型肝炎セルフチェック    個
検査を希望される方① (必須)

[追加のお申込みをする]

共済加入者番号② (必須) 「0」又は「1」から始まり「0」で終わる10桁の番号です。

お名前② (必須) 姓:  名:
ふりがな② (必須) 姓:  名:
生年月日② (必須) 年   月  
年齢② (必須)  歳
性別② (必須)
郵便番号② (必須)
-
検査キット送付先② (必須)

都道府県
郡市区町村名

(例:千代田区九段南)
番地・建物名・部屋番号等

(例:4-8-16ゼンゼン会館5F)
メールアドレス② (必須)

※demecal-info@kenkousenka.jpからのメールが受け取れるよう、設定をお願いいたします。
電話番号② (必須)
- -
ご希望の検査キット② (必須) 男性向けがんリスクチェッカー    個
女性向けがんリスクチェッカー    個
胃がんリスクチェック(ABC分類)    個
B型C型肝炎セルフチェック    個
検査を希望される方② (必須)

[追加のお申込みをする]

共済加入者番号③ (必須) 「0」又は「1」から始まり「0」で終わる10桁の番号です。

お名前③ (必須) 姓:  名:
ふりがな③ (必須) 姓:  名:
生年月日③ (必須) 年   月  
年齢③ (必須)  歳
性別③ (必須)
郵便番号③ (必須)
-
検査キット送付先③ (必須)

都道府県
郡市区町村名

(例:千代田区九段南)
番地・建物名・部屋番号等

(例:4-8-16ゼンゼン会館5F)
メールアドレス③ (必須)

※demecal-info@kenkousenka.jpからのメールが受け取れるよう、設定をお願いいたします。
電話番号③ (必須)
- -
ご希望の検査キット③ (必須) 男性向けがんリスクチェッカー    個
女性向けがんリスクチェッカー    個
胃がんリスクチェック(ABC分類)    個
B型C型肝炎セルフチェック    個
検査を希望される方③ (必須)


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