在宅健康チェックサービス お申込フォーム テスト

以下お申込みフォームにご入力いただき送信(お申込み)をしてください。

複数名でお申込みする場合はフォーム直下の【追加のお申込み】より追加フォームを開いてください。

必ず検査をされる方の名前でお申し込みをお願いします。<期間中1名様2キットまで>

<注意事項>
 ●医療共済に加入の組合員・加入されているご家族以外のお申し込みはできません。 
  例 夫/加入、妻/未加入、子/未加入の場合は利用資格は夫のみです。>
 ●加入者以外のお申し込みが判明した場合は正規価格をご請求いたします。
 ●お申込み内容送信後のキャンセルはできませんので、内容をよくご確認ください。
 ●お申込み内容が送信された時点で個人負担金が発生いたします。
 ●ご入金後2週間過ぎても検査キットが届かない場合は下記在宅健康チェックサービス受付係まで
 ご連絡ください。年末年始等、連休中のお申し込みはご到着まで時間がかかる場合があります。
 ●お問い合わせ先
 【お申込み・商品に関するご質問】
 在宅健康チェックサービス受付係(入交クリエイト株式会社)
 0120-113-459  受付時間/土日祝日・年末年始を除く9:00~17:00
 【検査キットの使い方に関するご質問】
 デメカルサポートセンター(株式会社リージャー)
 0120-100-302  受付時間/土日祝日・年末年始を除く9:30~17:30

FAXでのお申込みをご希望の方は以下よりダウンロードしてご利用ください。

<注意>医療共済へ加入のないご家族や3キット目以降は利用できません。サイト内最下部にて別途優待価格でご案内しております。

組合名
支部・分会名
共済加入者番号① (必須) 「0」又は「1」から始まり「0」で終わる10桁の番号です。
お名前① (必須) 姓:    名:
ふりがな① (必須) 姓:    名:
生年月日① (必須) 年   月 
年齢① (必須)  歳
性別① (必須)
郵便番号① (必須) -
検査キット送付先① (必須) 必ずお住まいの都道府県からご入力ください。
メールアドレス① (必須)
※demecal-info@kenkousenka.jpからのメールが受け取れるよう、設定をお願いいたします。
電話番号① (必須) - -
ご希望の検査キット① (必須) がんリスクチェッカー    個
メタボリックシンドロームセルフチェック    個
男性用がん総合検査リスクチェック    個
女性用がん総合検査リスクチェック    個
検査を希望される方① (必須)

[追加のお申込みをする]

共済加入者番号② (必須) 「0」又は「1」から始まり「0」で終わる10桁の番号です。

お名前② (必須) 姓:    名:
ふりがな② (必須) 姓:    名:
生年月日② (必須) 年   月  
年齢② (必須)  歳
性別② (必須)
郵便番号② (必須)
-
検査キット送付先② (必須) 必ずお住まいの都道府県からご入力ください。

メールアドレス② (必須)

※demecal-info@kenkousenka.jpからのメールが受け取れるよう、設定をお願いいたします。
電話番号② (必須)
- -
ご希望の検査キット② (必須) がんリスクチェッカー    個
メタボリックシンドロームセルフチェック    個
男性用がん総合検査リスクチェック    個
女性用がん総合検査リスクチェック    個
検査を希望される方② (必須)

[追加のお申込みをする]

共済加入者番号③ (必須) 「0」又は「1」から始まり「0」で終わる10桁の番号です。

お名前③ (必須) 姓:    名:
ふりがな③ (必須) 姓:    名:
生年月日③ (必須) 年   月  
年齢③ (必須)  歳
性別③ (必須)
郵便番号③ (必須)
-
検査キット送付先③ (必須) 必ずお住まいの都道府県からご入力ください。

メールアドレス③ (必須)

※demecal-info@kenkousenka.jpからのメールが受け取れるよう、設定をお願いいたします。
電話番号③ (必須)
- -
ご希望の検査キット③ (必須) がんリスクチェッカー    個
メタボリックシンドロームセルフチェック    個
男性用がん総合検査リスクチェック    個
女性用がん総合検査リスクチェック    個
検査を希望される方③ (必須)


医療共済へ加入のないご家族や3キット目以降は特設のご優待サイトまたは電話にて優待価格でご購入頂けます。


 

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