UAフォームバックアップ

以下お申込みフォームにご入力いただき送信（お申込み）をしてください。

複数名でお申込みする場合はフォーム直下の【追加のお申込み】より追加フォームを開いてください。

必ず検査をされる方の名前でお申し込みをお願いします。＜期間中１名様２キットまで＞

＜注意事項＞
 ●医療共済に加入の組合員・加入されているご家族以外のお申し込みはできません。 
  ＜例　夫/加入、妻/未加入、子/未加入の場合は利用資格は夫のみです。＞
 ●加入者以外のお申し込みが判明した場合は正規価格をご請求いたします。
 ●お申込み内容送信後のキャンセルはできませんので、内容をよくご確認ください。
 ●お申込み内容が送信された時点で個人負担金が発生いたします。
 ●ご入金後2週間過ぎても検査キットが届かない場合は下記在宅健康チェックサービス受付係まで
 ご連絡ください。年末年始等、連休中のお申し込みはご到着まで時間がかかる場合があります。
 ●お問い合わせ先
 【お申込み・商品に関するご質問】
 在宅健康チェックサービス受付係（入交クリエイト株式会社）
 0120-113-459　　受付時間/土日祝日・年末年始を除く9：00～17：00
 【検査キットの使い方に関するご質問】
 デメカルサポートセンター（株式会社リージャー）
 0120-100-302 　受付時間/土日祝日・年末年始を除く9：30～17：30

ＦＡＸでのお申込みをご希望の方は以下よりダウンロードしてご利用ください。

＜注意＞医療共済へ加入のないご家族や3キット目以降は利用できません。サイト内最下部にて別途優待価格でご案内しております。