UAゼンセン医療共済加入者様用血液検査キット申し込みフォーム




下記お申込みフォームよりご入力いただき送信(お申込み)をしてください。

複数名でお申込みする場合はフォーム直下の【追加のお申込み】より追加フォームを開いてください。

必ず検査をされる方の名前でお申し込みをお願いします。<1名様2キットまで>

<注意事項>
●医療共済に加入の組合員・加入されているご家族以外のお申し込みはできません。
●加入者以外のお申し込みが判明した場合は正規価格をご請求いたします。
●お申込み内容送信後のキャンセルはできませんので、内容をよくご確認ください。
●お申込み内容が送信された時点で個人負担金が発生いたします。
●ご入金後2週間過ぎても検査キットが届かない場合は下記在宅健康チェックサービス受付係まで
ご連絡ください。年末年始等、連休中のお申し込みはご到着まで時間がかかる場合があります。
●お問い合わせ先
【お申込み・商品に関するご質問】
在宅健康チェックサービス受付係(入交クリエイト株式会社)
0120-113-459  受付時間/土日祝日・年末年始を除く9:00~17:00
【検査キットの使い方に関するご質問】
デメカルサポートセンター(株式会社リージャー)

0120-100-302  受付時間/土日祝日・年末年始を除く9:30~17:30

組合名
支部・分会名
共済加入者番号① (必須) 「0」又は「1」から始まり「0」で終わる10桁の番号です。
お名前① (必須) 苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。
ふりがな① (必須) 苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。
生年月日① (必須)
年齢① (必須)  歳
性別① (必須)
郵便番号① (必須)
ハイフンつきでご記入ください。
検査キット送付先① (必須) 必ずお住まいの都道府県からご入力ください。
メールアドレス① (必須)
※demecal-info@kenkousenka.jpからのメールが受け取れるよう、設定をお願いいたします。
電話番号① (必須)
ハイフンつきでご記入ください。
ご希望の検査キット① (必須)
 個


 個
検査を希望される方① (必須) 組合員配偶者その他家族

[追加のお申込みをする]

共済加入者番号② (必須) 「0」又は「1」から始まり「0」で終わる10桁の番号です。
同上
お名前② (必須) 苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。
ふりがな② (必須) 苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。
生年月日② (必須)
年齢② (必須)  歳
性別② (必須)
郵便番号② (必須) 同上

ハイフンつきでご記入ください。
検査キット送付先② (必須) 必ずお住まいの都道府県からご入力ください。
同上
メールアドレス② 同上
電話番号② (必須) 同上

ハイフンつきでご記入ください。
ご希望の検査キット② (必須)
 個


 個
検査を希望される方② (必須) 組合員配偶者その他家族

[追加のお申込みをする]

「0」又は「1」から始まり「0」で終わる10桁の番号です。
共済加入者番号③ (必須)
同上
お名前③ (必須) 苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。
ふりがな③ (必須) 苗字と名前の間に全角スペースを入れてください。
生年月日③ (必須)
年齢③ (必須)  歳
性別③ (必須)
郵便番号③ (必須) 同上

ハイフンつきでご記入ください。
検査キット送付先③ (必須) 必ずお住まいの都道府県からご入力ください。
同上
メールアドレス③ 同上
電話番号③ (必須) 同上

ハイフンつきでご記入ください。
ご希望の検査キット③ (必須)
 個


 個
検査を希望される方③ (必須) 組合員配偶者その他家族

下記「送信」をクリックでお申し込みが完了します。
再度ご入力内容をご確認頂きますようお願いいたします。
※内容確認画面は表示されません。


問題なければ上記のチェックボックスにチェックを入れて、送信ボタンを押してください。