UAゼンセン医療共済加入者様用血液検査キット申し込みフォーム




下記お申込みフォームよりご入力いただき送信(お申込み)をしてください。

複数名でお申込みする場合はフォーム直下の【追加のお申込み】より追加フォームを開いてください。

<注意事項>
●お申込み内容送信後のキャンセルはできませんので、内容をよくご確認ください。
●お申込み内容が送信された時点で個人負担金が発生いたします。
●ご入金後2週間過ぎても検査キットが届かない場合は下記在宅健康チェックサービス受付係まで
ご連絡ください。年末年始等、連休中のお申し込みはご到着まで時間がかかる場合があります。
●お問い合わせ先
【お申込み・商品に関するご質問】
在宅健康チェックサービス受付係(入交クリエイト株式会社)
0120-113-459  受付時間/土日祝日・年末年始を除く9:00~17:00
【検査キットの使い方に関するご質問】
デメカルサポートセンター(株式会社リージャー)

0120-100-302  受付時間/土日祝日・年末年始を除く9:30~17:30

組合名
支部・分会名
共済加入者番号 (必須)
お名前 (必須)
ふりがな(必須)
生年月日(必須)
年齢(必須)  歳
性別(必須)
郵便番号 (必須)
検査キット送付先(必須)
メールアドレス
電話番号(必須)
ご希望の検査キット(必須)
 個


 個
検査を希望される方(必須) 組合員配偶者その他家族

[追加のお申込みをする]

共済加入者番号 (必須)
お名前 (必須)
フリガナ(必須)
生年月日(必須)
年齢(必須)  歳
性別(必須)
郵便番号 (必須)
検査キット送付先(必須)
メールアドレス
電話番号(必須)
ご希望の検査キット(必須)
 個


 個
検査を希望される方(必須) 組合員配偶者その他家族

[追加のお申込みをする]

共済加入者番号 (必須)
お名前 (必須)
フリガナ(必須)
生年月日(必須)
年齢(必須)  歳
性別(必須)
郵便番号 (必須)
検査キット送付先(必須)
メールアドレス
電話番号(必須)
ご希望の検査キット(必須)
 個


 個
検査を希望される方(必須) 組合員配偶者その他家族

下記「送信」をクリックでお申し込みが完了します。
再度ご入力内容をご確認頂きますようお願いいたします。
※内容確認画面は表示されません。