| 血液検査キット.jp（運営：入交クリエイト（株））行 |
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FAX：088-882-7466 FAXでのご注文は、この用紙を印刷して頂き、下記項目にご記入してFAXしてください。 ↑↑↑ |
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年 月 日
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| ＦＡＸ番号０８８-８８２-７４６６ |
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おなまえ
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ふりがな |
生年月日
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年 月 日 ( 歳)
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さま
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性 別
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男 ・ 女
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お届け先住所
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1、ご自宅 2、勤務先 (どちらかに○をお付けください。) |
〒 | |
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勤務先名
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※勤務先お届けの方は勤務先名も必ずご記入ください。 | ||
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電話番号
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メールアドレス
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ファクシミリ
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携帯メール
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商品名 |
定価 |
数量 |
金額 |
| （例）メタボリックシンドローム＋糖尿病検査キット | 7,140 | 1 | 7,140 |
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お支払い方法 |
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| ■代金引換 (手数料当社負担です。) |
■お届け時カード決済 (ヤマト運輸) |
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ご希望のお届け日はございますか？
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| ■ 月 日 時間：午前中・１２〜１４時・１４〜１６時・１６〜１８時・１８〜２０時・２０〜２１時 ■指定なし |
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こちらからのお返事方法をお選びください。
折り返し、ご注文確認のご連絡をさせて頂きます。下記よりご連絡方法をお選び下さい。 |
| ■お電話 ■ＦＡＸ ■インターネットメール |
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その他ご質問、ご要望がございましたら、こちらにお書きください。
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